RTMS

تحریک مغناطیسی مغز یا TMS چیست؟

تحریک مغناطیسی مغز یا TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)، روشی غیرتهاجمی و بدون درد برای تحریک مغز با استفاده از میدان مغناطیسی است که از طریق حسگرهای وصل شده به پوست سر ایجاد می شود و هدف آن تغییر در عملکرد قسمت هایی مشخص از مغز است. از TMS در درمان اختلالاتی همچون افسردگی، سردردهای میگرنی و اضطراب فراگیر استفاده می شود. این روش با نام تحریک مکرر مغناطیسی فراجمجمه ای یا rTMS نیز شناخته می شود.

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) چگونه عمل می کند؟

اولین دستگاه مدرن تحریک مغناطیسی مغز در سال ۱۹۸۵ توسط دکتر آنتونی بارکر و دکتر رضا جالینوس در دانشگاه شفیلد انگلستان ساخته شد. دستگاه TMS دارای دو بخش اصلی کویل (سیم پیچ) و خازن می باشد. جریان الکتریسیته در خازن ها ذخیره می شود و در زمانی که درمانگر مشخص می کند تخلیه بار الکتریکی صورت می گیرد و باعث ایجاد میدان مغناطیسی در کویل می شود. کویل بر روی سطح پوست سر مراجع ، ناحیه ای از مغزکه ما تمایل به ایجاد تغییراتی در آن داریم قرار می گیرد و در نهایت باعث تغییراتی در عملکرد مغز می شود. تا سال ۲۰۰۰ استفاده تشخیصی از دستگاه TMS کاربرد اولیه دستگاه محسوب می شد اما از اواسط دهه ۹۰ میلادی اولین استفاده های درمانی TMS در درمان افسردگی مورد پژوهش قرار گرفت.

تفاوت بین تحریک مغناطیسی مغز (TMS) و الکتروشوک درمانی (ECT) چیست؟

اکثر مراجعین TMS را با ECT اشتباه می گیرند. از درمان ECT از دهه ۲۰ میلادی تاکنون استفاده می شود. استفاده از الکتروشوک درمانی تا ۳۰ سال اول بخاطر عواض جانبی شدید آن درمانی نامتعارف محسوب می شد. اما در حال حاضر عوارض این درمان کاملاً تخفیف یافته و تنها عارضه جانبی آن ، عوارض شناختی مانند اختلال در حافظه است.

علت اصلی عوارض جانبی الکتروشوک درمانی این است که مغز را بصورت کلی تحریک می کند، در حالی که TMS باعث تحریک کانونی و کاملاً موضعی مغز می گردد. در الکتروشوک درمانی، الکترودهای تحریک بر روی یک و یا دو نیمکره قرار می گیرند و بصورت منتشر کل مغز را تحت تاثیر قرار می دهند. اما در تحریک مغناطیسی مغز، دقیقاً همان ناحیه ای که با بیماری فرد مرتبط است هدف قرار می گیرد. این ویژگی در ECT باعث می شود نواحی که نیازی به تحریک ندارند و علت اختلال نیستند، تحت تاثیر این تحریک قرار می گیرند و عملاً این گونه تحریک باعث بوجود آمدن عوارض جانبی نیز می گردد. برای مثال متاثر شدن نواحی گیجگاهی باعث مشکلات حافظه می گردد. از این رو در TMS، عوارض جانبی ناخواسته ای که در الکتروشوک درمانی تجربه می شود را در اینجا نخواهیم داشت.

مسأله دیگری که باعث متمایز شدن TMS از ECT می شود این است که در دهه ۶۰ میلادی محققان متوجه شدند برای ایجاد اثرات ضد افسردگی توسط تحریک مغز نیازی به ایجاد تشنج نیست. تحریک های شبه تشنجی و زیر آستانه تشنج نیز این امکان را فراهم می کند تا بتوانیم تغییراتی را در قشر مغز ایجاد نماییم و همان اثرات ضد افسردگی را مشاهده نماییم. این ویژگی منحصربفرد TMS باعث می شود که برای اجرای جلسات درمانی دیگر نیازی به بیهوشی و بستری کردن مراجع نباشد و درمان کاملاً بصورت سرپایی انجام شود.

در نهایت سوالی که مطرح می شود این است که آیا درمان افسردگی با TMS  به اندازه درمان افسردگی با ECT موثر خواهد بود؟ پژوهش ها تا کنون نشان داده اند که اثربخشی TMS در درمان بیماران افسرده مقاوم به درمان دارویی برابر با ECT است به استثنای بیماران افسرده ای که دارای علائم سایکوتیک می باشند.

تحریک الکتریکی مغز (TMS) برای چه بیمارانی مناسب است؟

در اکتبر سال ۲۰۰۸ میلادی استفاده از TMS برای درمان اختلال افسردگی مورد تایید سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) قرار گرفت و در سال ۲۰۱۴ میلادی FDA استفاده از دستگاه پرتابل TMS را برای بیماران مبتلا به میگرن مورد تایید قرار داد. اما در حال حاضر TMS در درمان بیماری های دیگر نیز مورد استفاده قرار می گیرد. تاکنون مطالعات نشان داده اند که TMS اثرات درمانی مطلوبی بر علائم منفی اسکیزوفرنی، توهمات شنیداری اسکیزوفرنی، اختلال درد نوروپاتیک مزمن ، کاهش ولع مصرف در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد دارد.

گاهی اوقات مراجعین در مورد کاربردهای درمانی دیگر TMS این سوال را می پرسند: در حالی که FDA این دستگاه را برای اختلال افسردگی تایید نموده است آیا استفاده درمانی آن در اختلال های دیگر قانونی و اخلاقی می باشد؟ درمان های off-label به درمانی گفته می شود که همراستا با تاییدیه FDA به کار گرفته نمی شود اما از نظر اخلاقی و قانونی منعی برای استفاده از آن وجود ندارد. برای مثال داروهای ضدافسردگی SSRI)بازدارندهای بازجذب سروتونین) مانند فلوکستین، سرترالین، پاروکستین برای درمان افسردگی ، وسواس و موارد دیگر مورد تایید FDA هستند اما در درمان برخی از اختلال های دیگر مانند انزال زودرس، اختلال اضطراب فراگیر، میگرن، فیبرومیالژی، سنکوپ بصورت off-label استفاده می شوند. در TMS هم مانند درمان های دارویی به غیر از کاربرد مورد تایید FDA از این دستگاه بصورت  off-label استفاده می گردد و منع قانونی و اخلاقی وجود ندارد.

آیا TMS عوارض جانبی دارد؟

عوارض TMS بسیار محدود هستند. یکی از شایع ترین عوارض درمان TMS، سردرد است. این عارضه جانبی ناشی از پاسخ پوست سر به میدان مغناطیسی دستگاه است. معمولاً در طی جلسات ۱ الی ۳ درمانی TMS وقوع این عارضه جانبی محتمل است. درمان با TMS باعث تشدید میگرن نمی شود. سردرد ناشی از عوارض TMS صرفاً بر اساس واکنش پوست سر به میدان مغناطیسی دستگاه است. بنابراین اتفاقی در سطح قشر مغز روی نمی دهد که باعث سردرد شود. در صورت وقوع سردرد می توانید از مسکن های معمول (ژلوفن) استفاده کنید. معمولاً این سردرد ها استمرار پیدا نمی کنند و بعد از مدتی برطرف می شود.

دستگاه TMS به دلیل استفاده از یک سیستم خنک کننده مبتنی بر مکش هوا و همچنین تولید جریان الکتریکی در کویلی که بر روی سر قرار گرفته صداهایی را ایجاد می‌نماید. این صداها آسیبی به آستانه شنیداری مراجع وارد نمی کند اما در صورتی که باعث آزار وی شود می توان از گوش گیر استفاده کرد.

یکی از عارضه های جانبی احتمالی TMS تشنج است. تا قبل از سال ۱۹۹۵ هیچ چارچوب بالینی مشخصی برای مسائل ایمنی کار با دستگاه وجود نداشت برای همین هم بیشترین تشنج ها که حدوداً نزدیک به ۱۰ مورد است تا آن زمان گزارش شد. از آن زمان تاکنون با به کار بردن راهبردهایی در جهت ارتقاء ایمنی، میزان تشنج ناشی از TMS به حداقل رسیده است. افزایش میزان خطر وقوع تشنج به مواردی نظیر مصرف الکل، وابستگی به داروهای بنزودیازپین، استفاده از داروهای روانپزشکی که بر روی آستانه تشنج اثر می گذارند بستگی دارد. به همین دلیل قبل از شروع درمان تمامی موارد احتمالی موثر بر تنشج توسط پزشک چک می گردد.

مزایای درمان TMS کدامند؟

سه فایده شاخص TMS عبارتند از: اثربخشی سریع، حداقل عوارض جانبی، بهبود علائم شناختی. تعداد جلسات  TMS، بیست جلسه است که ۲ ماه به طول می انجامد. شروع اثرات TMS در دو هفته بعد از شروع درمان خواهد بود. انتظار می رود اثرات درمانی TMS تا جلسه پنجم ۲۰ درصد باشد. در قیاس با درمان های دارویی که با گذشت نزدیک به یک الی دو ماه از شروع درمان اثرات اولیه درمان را می‎‌توان مشاهده کرد، درمان TMS در طی دو ماه به اتمام می رسد. TMS دارای حداقل عوارض جانبی در بین درمان های متداول در روانپزشکی می باشد. همانطور که قبلاً ذکر شد TMS تنها بخشی از مغز را که با اختلال مراجع مرتبط است هدف قرار می دهد و همین باعث می شود که ما کمترین عوارض جانبی را در این درمان داشته باشیم. نکته قابل توجه مرتبط با فواید درمان TMS بهبودی علائم شناختی بیماران مبتلا به اختلال های روانپزشکی است. تقریباً  تمامی بیماران مبتلا به اختلال های روانپزشکی مبتلا به مشکلات شناختی هستند. اختلال در توجه و تمرکز و حافظه جزء مشکلات شایع بیماران است که TMS قادر به بهبودی این علائم است.

دربیمارستان دل آرام  TMS چگونه انجام می گیرد؟

در ابتدا این درمان برای اختلال های خلقی نظیر افسردگی تک قطبی مورد استفاده قرار می‌گرفت. در طی سال های گذشته بیمارستان از این درمان برای اختلال های اضطرابی نظیر وسواس، علائم منفی اسکیزوفرنی، بازتوانی بیماران سکته مغزی، افسردگی ناشی از ترک مواد استفاده کرده است. در حال حاضر از این درمان در کلینیک اختلالات خلقی و کلینیک اضطراب، وسواس و درد بیمارستان استفاده می گردد.

مراجعین بعد از تشخیص اختلالات خلقی و اضطرابی در کمیسیون تشخیص بیمارستان دل آرام  در صورت کاندیدا بودن دریافت TMS به کلینیک های مربوطه ارجاع می شوند. بعد از ارزیابی مدیر بیمارستان، مراجعین TMS را به مدت ۲۰ جلسه دریافت می کنند. در طی یک جلسه درمانی TMS مراجع بر روی صندلی که شبیه یونیت های دندانپزشکی است می نشیند. درمانگر برای اینکه ناحیه دقیق تحریک را بر روی سر مشخص نماید به مراجع یک کلاه شنا می دهد و بعد از مشخص کردن ناحیه هدف بر روی کلاه شنا، برای بررسی شدت تحریک مناسب، تحریکی بر روی قشرحرکتی مراجع اعمال می گردد. بعد از مشخص شدن شدت تحریک مناسب، اجرای TMS شروع می شود.

زمان هر جلسه ۳۰ دقیقه است که بخشی از آن مرتبط با آماده شدن مراجع می باشد و بخشی دیگر برای کار با دستگاه TMS می باشد. مراجعین در جلسات ۵، ۱۰ و ۲۰ درمان مورد ارزیابی توسط مدیر بخش قرار می گیرند. در قبل و بعد از درمان برای مشخص شدن تاثیرات TMS بر روی مغز، از مراجعین ثبت qEEG انجام می شود. از این طریق شما می توانید تغییرات صورت گرفته در مغز را مشاهده نمایید. همچنین برای بررسی کاهش علایم افسردگی از یک آزمون مصاحبه ای و برای بررسی تغییرات در عملکرد شناختی (حافظه و توجه) از آزمون CANTAB استفاده می شود.